ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it      pec: poic81500e@pec.istruzione.it 
http://www.lippiprato.edu.it/ 

ALL. 1 
PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE
“Per la scuola, Competenze e ambienti per l'apprendimento” 2014-2020
Avviso pubblico 4427 del  02/05/2017 .“Potenziamento dell'aeducazione al patrimonio culturale, artistico, paesaggistico” Asse I - Istruzione – Fondo speciale Europeo (FSE) Obiettivo specifico 10.2.  Miglioramento delle competenze chiave degli allievi. Azione 10.2.5. Azioni volte allo sviluppo delle competenze trasversali con particolare attenzione a quelle volte alla diffusione della cultura d'impresa. 

Codice Identificativo Progetto 10.2.5. A-FSEPON-TO-2018-14    CUP J37I18000280006

		Al RUP – Dirigente Scolastico
			Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
FORMATORE/ ESPERTO INTERNO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il______________ residente a__________________________ in via/piazza_______________________________________________________________n. ____________, C.F.____________________________________________________________ tel. _____________________
e-mail__________________________________________________________________________________
CHIEDE
L'ammissione alla selezione interna in qualità di Formatore/Esperto interno, relativamente al progetto PON Potenziamento dell’educazione al Patrimonio culturale, artistico, paesaggistico "Esplorando con Filippino: viaggio attraverso il tempo e lo spazio" .
Titolo modulo: Esplorando con Filippino: “le metamorfosi del paesaggio”.

A  tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso:
a.  Laurea in  Architettura vecchio ordinamento o laurea magistrale in Architettura. Diploma dell'Accademia di Belle Arti vecchio ordinamento o diploma magistrale  Accademia  di Belle Arti.
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

b. Esperienza in progetti PON acquisite nell’ultimo decennio  
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

c. Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti la didattica 
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

d. Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti la didattica, le strategie, le tecniche le metodologie (scuole di specializzazione, master, corsi post-laurea)
 
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

e. Esperienza di docenza nel settore di pertinenza nelle scuole pubbliche/paritarie  
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

f) Partecipazione allo sviluppo di attività di creatività digitale e di valorizzazione del patrimonio storico e artistico regionale, con Enti e Istituzione scolastiche. 
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido

Luogo e data _______________________						 Firma ____________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del trattamento,e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO) come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________
									 Firma ______________________