ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it     PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
http://www.lippi.prato.gov.it 

ALL. 1 
PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE
“Per la scuola, Competenze e ambienti per l'apprendimento” 2014-2020
Avviso pubblico 4427 del 02/05/2017 .“Potenziamento dell'educazione al patrimonio culturale, artistico, paesaggistico”Asse I – Istruzione –Fondo speciale Europeo (FSE) Obiettivo specifico 10.2.  Miglioramento delle competenze chiave degli allievi. Azione 10.2.5. Azioni volte allo sviluppo delle competenze trasversali con particolare attenzione a quelle volte alla diffusione della cultura d'impresa. 

Codice Identificativo Progetto 10.2.5. A-FSEPON-TO-2018-14   
CUP J37I18000280006

	Al RUP – Dirigente Scolastico
	Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE 
BANDO DI RECLUTAMENTO FORMATORE ESTERNO
 modulo “ A SPASSO CON FILIPPINO1”

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ 
nato/a a ______________________________il______________.
Residente a__________________________via/piazza_______________________________n.____ C.F. __________________________________________ tel. _______________________________
e-mail ___________________________________________________________________________
CHIEDE
l'ammissione alla selezione interna in qualità di formatore, relativamente al progetto PON "Esplorando con Filippino: viaggio attraverso il tempo e lo spazio” per il modulo:
•	A spasso con Filippino – 2
A  tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso:
a)  Diploma  o Laurea 
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

b) Corsi di formazione/specializzazione

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

c) Esperienze professionali   coerenti con le attività previste

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

d) Esperienza come guida ambientale  con ragazzi in fascia d’età 6/12 anni
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

e) Esperienza di progetti PON acquisite nell'ultimo decennio.
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
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3	
4	

Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido
 Luogo e data _______________________ 
							Firma ____________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del trattamento,e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO) come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________
									 Firma ____________________