ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it     PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
http://www.lippi.prato.gov.it 
ALL. 1 
PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE
“Per la scuola, competenze e ambienti per l'apprendimento” 2014-2020. 
Avviso prot. AOODGEFID/3340 del 23/03/2017
”Potenziamento delle competenze di cittadinanza globale”.
Asse I – Istruzione-Fondo Sociale Europeo (FSE).
Obiettivo specifico 10.2 Miglioramento delle competenze chiave degli allievi- 
Azione 10.2.5 Azioni volte allo sviluppo delle competenze trasversali. 
Sottoazione 10.2.5.A Competenze trasversali.

Codice Identificativo Progetto 10.2.5A-FSEPON-TO-2018-248
CUP J37I18000660006
		
Al RUP – Dirigente Scolastico
			Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
FORMATORE/ ESPERTO INTERNO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il______________ residente a_________________ in via/piazza_______________________________________________________________n. ____________, C.F. _______________________________________ tel. _________________________ e-mail ________                  
CHIEDE
l'ammissione alla selezione interna in qualità di Formatore/Esperto interno, relativamente al modulo “ CONOSCERE E’ LIBERTA’” del progetto PON “Libertà è partecipare”.
A  tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	¬	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	¬	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso: 
a) Laurea vecchio ordinamento o secondo livello specialistico 
•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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b) Docenza nelle scuole pubbliche/paritarie
•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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c) Corsi di formazione sulla  peer education
•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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d) Esperienza di animazione e/o supporto educativo con i ragazzi
•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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e) Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti la didattica, le strategie, le tecniche, le metodologie…..   
 
•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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f) Esperienza in progetti PON acquisita nell’ultimo decennio

•		possiedo ed elenco sotto 
•		non possiedo	
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Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido
 Luogo e data _______________________ 
								Firma _______________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del trattamento,e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO) come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________

									 Firma _______________________