ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 - 461847 Fax 0574 695874
       e-mail: poic81500e @istruzione.it    PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
sito internet: http://www.scuole.prato.it/lippi/

PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE
“Per la scuola, competenze e ambienti per l'apprendimento” 2014-2020.
Avviso prot. AOODGEFID/3504 del 31/03/2017
” Potenziamento della Cittadinanza europea”.
Asse I – Istruzione-Fondo Sociale Europeo (FSE).
Obiettivo specifico 10.2 Miglioramento delle competenze chiave degli allievi –
Azione 10.2.2 Azioni di integrazione e potenziamento delle aree disciplinari di base.
Sotto azione 10.2.3B – “Potenziamento linguistico e CLIL'
Codice Identificativo Progetto 10.2.3B-FSEPON-TO-2018-31 - CUP J37I18000650006

                                                        
		                                                                             Al RUP – Dirigente Scolastico
                                                                                                     Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
FORMATORE/ ESPERTO INTERNO
    
 Il/La sottoscritto/a________________________________________________________                                        nato/a a________________________________________________________________  _________________il______________residente a__________________________ in     via/piazza________________________________________________________n._______ 
     C.F. _______________________________________ tel. _________________________ 
      e-mail __________________________________________________________________                  
CHIEDE
L'ammissione alla selezione interna in qualità di Formatore/Esperto interno, relativamente al progetto PON “Potenziamento della Cittadinanza Europea” - PROGETTO: "POTENZIAMO LE LINGUE EUROPEE” – MODULO: “LA BOTTEGA DELLE LINGUE”. Nello specifico, si richiede l’ammissione per il profilo indicato a seguire:
PROFILO	Indicazione candidatura 
	
Formatore madrelingua INGLESE 
(n. 40 ore potenziamento della lingua inglese)
		
Formatore madrelingua SPAGNOLA 
(n.20 ore di potenziamento della lingua spagnola)

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	¬	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	¬	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso: 
a.	a)	Esperienza nella didattica con ragazzi in fascia di età 11-14 anni in: 
□    lingua inglese    
□   lingua spagnola

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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b) Laurea conseguita nel paese straniero la cui lingua è oggetto del percorso formativo (si ricorda che il formatore madrelingua dovrà aver seguito il corso di studi e conseguito i relativi titoli -dalle elementari alla laurea -nel Paese straniero la cui lingua è oggetto del percorso formativo)
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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c) Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti l'area di  intervento (comprese le certificazioni secondo il  Quadro comune europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue (QCER))
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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d) Esperienza come docente per alunni tra gli 11 e i 14 anni
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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e)Esperienza nella preparazione degli allievi agli esami di certificazione linguistica (rif. Quadro comune europeo di riferimento per la conoscenza delle lingue (QCER))
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido
 Luogo e data _______________________ 
							       Firma ____________________
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del
Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è
informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del
trattamento, e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del
trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO)
come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________								                                                  Firma _______________________