ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it     PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
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ALL. 1 
PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE
		Programma Operativo Complementare “Per la Scuola. Competenze e ambienti per l’apprendimento» 2014-2020” Asse I – Istruzione – Fondo di Rotazione.  In coerenza con Asse I – Istruzione – Fondo Sociale Europeo (FSE) -  Obiettivo Specifico 10.2 – Azione 10.2.2. sottoazione 10.2.2A “Competenze di base”. Avviso pubblico per lo sviluppo del pensiero logico e computazionale e della creatività digitale e delle competenze di “cittadinanza digitale”, Prot. 2669 del 03/03/2017.
                                                                                                                                          Al RUP –   Dirigente Scolastico
		Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
FORMATORE INTERNO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il______________ residente a__________________________ in via/piazza_______________________________________________________________n. ____________, C.F. _______________________________________ tel. _________________________ e-mail ________                  
CHIEDE
L'ammissione alla selezione interna in qualità di Formatore interno, relativamente al progetto PON di seguito indicato:
Titolo progetto: "ACCETTI LA SFIDA?“			
Modulo - Accetti la sfida? Dillo al robot!		

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
¬	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
¬	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso: 

a. Esperienza in progetti PON acquisite nell’ultimo decennio  
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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b. Laurea vecchio ordinamento o secondo livello specialistico in materie scientifiche
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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c. Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti la didattica (scuole di specializzazione, master, corsi post-laurea)
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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d. Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti le tecniche le metodologie informatiche
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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4	

e. Esperienza di docenza nella scuola secondaria di primo grado
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido
 Luogo e data _______________________ 
							Firma ___________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del
Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è
informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del
trattamento,e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del
trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO)
come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________
								Firma _______________________