ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it     PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
http://www.lippi.prato.gov.it 
ALL. 1 

PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE

		“Per la Scuola, Competenze e ambienti per l’Apprendimento” 2014-2020. Asse I – Istruzione- Fondo Sociale  Europeo  (FSE)  - Obiettivo  Specifico  10.2  Miglioramento  delle  competenze  chiave  degli  allievi anche mediante il supporto dello sviluppo delle capacità di docenti, formatori e staff - Azione 10.2.2. Azioni di integrazione e potenziamento delle aree disciplinari di base (lingua italiana, lingue straniere, matematica, scienze, nuove tecnologie e nuovi linguaggi, ecc.)
                                                                                                                                            
                                                                                                                                             Al RUP – Dirigente Scolastico
			Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
Figura Aggiuntiva Esterna

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il______________ residente a__________________________ in via/piazza_______________________________________________________________n. ____________, C.F. _______________________________________________________ tel. _________________________ e-mail _____________________________________ 
CHIEDE
L'ammissione alla selezione in qualità di Figura Aggiuntiva esterna, relativamente al progetto PON ed al Modulo di seguito indicato: 
Titolo progetto: "Più competente libero la mente”	Preferenze (*)	
Modulo -  ST.A.I. in gioco 1
		
Modulo - Tutti insieme sulle ali del libro		
Modulo- Strumenti per imparare
		
Modulo- Una marcia in più
		
 (*): indicare la propria preferenza

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso: 

MODULI:
•	ST.A.I. in gioco 1
•	STRUMENTI PER IMPARARE	
a. Esperienza documentata come consulente per alunni DSA 
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

b. Esperienza documentata come consulente per alunni di età 6-11 anni o 10/15 anni
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

c. Laurea in psicologia vecchio ordinamento o secondo livello specialistico 	
1	
2	
3	
4	

d. Corsi di formazione e/o specializzazione inerenti le tematiche dei disturbi specifici dell’apprendimento

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

MODULI:
•	TUTTI INSIEME SULLE ALI DEL LIBRO
•	UNA MARCIA IN PIÙ	
a. Esperienza documentata come mediatore e facilitatore linguistico all’interno di istituzioni scolastiche
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

b. Esperienza documentata come mediatore e facilitatore linguistico
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo
	
1	
2	
3	
4	
c. Laurea in lingue e letterature straniere (lingua cinese)	
1	
2	
3	
4	

d. Corsi di formazione o specializzazione inerenti le tematiche della mediazione e facilitazione linguistica

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
1	
2	
3	
4	

Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido

 Luogo e data _______________________ 
									Firma ____________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del trattamento, e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO) come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________
									 Firma _______________________