ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “FILIPPINO LIPPI”
Codice Fiscale 92052510481 Codice Ministeriale POIC81500E
Via Corridoni, 11 - 59100 Prato Tel. 0574 467256 Fax 0574 695874
e-mail: poic81500e@istruzione.it     PEC: poic81500e@pec.istruzione.it
http://www.lippi.prato.gov.it 
ALL. 1 
PROGRAMMA OPERATIVO NAZIONALE

“Per la Scuola, Competenze e ambienti per l’Apprendimento” 2014-2020. Asse I – Istruzione- Fondo Sociale  Europeo  (FSE)  - Obiettivo  Specifico  10.2  Miglioramento  delle  competenze  chiave  degli  allievi anche mediante il supporto dello sviluppo delle capacità di docenti, formatori e staff - Azione 10.2.2. Azioni di integrazione e potenziamento delle aree disciplinari di base ( lingua italiana, lingue straniere, matematica, scienze, nuove tecnologie e nuovi linguaggi,ecc)
                                                                              Al RUP – Dirigente Scolastico
                                                                                             Dott.ssa Sandra Bolognesi

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE BANDO DI RECLUTAMENTO 
 FORMATORI INTERNI  progetto "Più competente libero la mente" 

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________ nato/a a ______________________________il______________ residente a__________________________ in via/piazza_______________________________________________________________n. ____________, C.F. _______________________________________ tel. _________________________ e-mail ________                  
CHIEDE
L'ammissione alla selezione interna in qualità di FORMATORE interno, relativamente al progetto PON di seguito indicato:
"Più competente libero la mente"	Modulo scelto	
MODULO– ST.A.I. IN GIOCO 1		
MODULO- TUTTI INSIEME SULLE ALI DEL LIBRO		
MODULO-STRUMENTI PER IMPARARE		
MODULO-TUTTA FARINA DEL MIO STUDIO		
MODULO- UNA MARCIA IN PIÙ		

A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia: 
•	DICHIARA sotto la personale responsabilità di essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’art. 2 dell’Avviso;
•	DICHIARA di essere in possesso/non essere in possesso (crocettare alla voce corrispondente) dei sotto elencati titoli culturali e professionali e di servizio previsti dall’art. 5 dell’Avviso: 

a. Esperienza in progetti PON acquisite nell’ultimo decennio  
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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b. Laurea vecchio ordinamento o secondo livello specialistico; diploma per l’insegnamento nella scuola primaria
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- non possiedo	
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c. Corsi di formazione e/o specializzazione attinenti la didattica (scuole di specializzazione, master, corsi post-laurea)
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- non possiedo	
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d. Corsi di formazione e/o specializzazione per l’insegnamento dell’italiano come L2, per il modulo “Strumenti per imparare”  ad alunni BES e/o DSA.

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- non possiedo	
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e. Esperienza di docenza nell’ordine specifico del modulo per il quale si fa richiesta  
- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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f. Esperienza docenza per interventi specifici di insegnamento individuale o individualizzato per alunni DSA o BES 

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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g. Formatore in corsi per docenti o operatori su tecniche o metodologie per 
favorire l’apprendimento in alunni non Italofoni o Bes e/o DSA per il modulo “Strumenti per imparare” 

- possiedo ed elenco sotto 
- non possiedo	
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Allega: 
1. CV formato europeo sottoscritto 
2. Copia di un documento di identità valido
 
Luogo e data _______________________ 
							Firma ____________________

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI 
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di avere acquisito l’atto di informazione ai sensi dell’Art. 13 del
Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo (relativo al trattamento dei dati personali) ed è
informato che i dati personali forniti saranno raccolti presso l’Istituto in intestazione, Titolare del
trattamento,e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente dal Titolare del
trattamento e dai soggetti delegati, ai fini della gestione del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Si rende noto che sono identificate le seguenti figure: l’Istituto Comprensivo Statale “F. Lippi” (PO)
come Titolare del trattamento dei dati, legalmente rappresentato dal Dirigente Scolastico Dott.ssa Bolognesi Sandra; DSGA Caterina Amato come Responsabile del Trattamento dati; Ing. Alessandro Ottanelli come Responsabile della Protezione dei Dati reperibile all’indirizzo mail privacy@qes.toscana.it 

Luogo e data ________________________
									 Firma _______________________